康复案例
神经外科二病房成功救治一例脑干出血患者
我院神经外科二病房成功治愈一例中等量脑干出血患者:叶XX，男性，36岁，无明显诱因突发右侧肢体麻木伴呕吐，起病后迅速进入深昏迷，行头颅CT提示：脑干出血（量约10ml，最大面积约1cm*1.3cm）。入院后短时间内发生脑干功能衰竭，一度出现叹气样呼吸，行气管切开后，呼吸机辅助呼吸，一周后患者呼吸情况平稳，脱离呼吸机，仍持续高热、肺部感染及消化道出血。发病后10天患者神智深昏迷，高热，GCS评分3分，刺痛无反应，双侧瞳孔圆形等大，左：右=2:2mm，光反射消失。监测脑电图提示：全导弥漫性低幅慢波节律。
持续予大量人血白蛋白及免疫球蛋白支持治疗，同时予以催醒、营养脑神经、改善大脑代谢、抗感染、化痰、抑酸等对症支持治疗，反复纤维支气管镜吸痰，发病后20天患者神智转为浅昏迷，GCS评分8分，双侧瞳孔光反射灵敏。发病后30天患者神智完全清醒，GCS评分10分，自动睁眼，可遵嘱动作。复查头胸CT提示：脑干出血全部吸收，双肺未见明显感染征象。脑电图可见：阿法波存，睁眼可抑制，左后颞偶见尖波、棘波，全导偶见慢波节律。 目前该患者病情平稳，气管套管已拔除，可发单音，生命体征平稳。目前该患者语言清晰，对答切题，无明显记忆力减退，肢体康复情况良好。
脑干出血是神经系统急重症，血临床上较少见，约占全部脑出血的10%。其预后差，病情凶险，病死率高，尤其是出血量大于10ml的，死亡率极高。且发病率有逐渐增高的趋势。其发病原因不是十分明确，临床症状复杂，近十几年来神经科学的发展使人们对脑干有了新的认识，高血压是脑干出血的主要病因，少数患者血脂增高或有冠心病、糖尿病、脑梗死等病史，这些因素均与脑动脉粥样硬化有关联，故脑动脉粥样硬化为脑干出血的次要原因。其他还有与颅内动脉瘤、动-静脉畸形、凝血功能障碍、口服避孕药及抗凝有关。男性发生率高于女性。
脑干病变时，典型的表现是病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍-交叉性麻痹，并出现一系列综合征。多数患者出现昏迷、呼吸不规则、瞳孔针尖样缩小、应激性溃疡、交叉性瘫疾。颅脑CT扫描或MRI检查能准确地做出定位和定性诊断。对脑干出血治疗的方法主要以保守治疗为主。脑干出血预后较差，病死率高，主要死亡原因为呼吸，循环衰竭，其次为严重的肺部感染、消化道出血和水、电解质紊乱等。在治疗上应注意：综合治疗和个体化治疗，治疗的关健在于维持呼吸道通畅、控制血压、降低局部颅内压、预防并发症及支持治疗，且可早期行脑电图监测，了解大脑电活动情况，对预后评估有一定临床意义。
对呼吸不规则的患者，应给予呼吸兴奋剂，必要时行气管切开，人工控制呼吸。对中枢性高热者，可采用戴冰帽或亚低温全身有效的物理降温措施，降低基础代谢率。白蛋白：能增加胶体渗透压，减轻局部血肿压迫，增加机体免疫力，脑干出血量较少者（6ml-9ml左右)，一般在大量运用白蛋白一至两周后，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征明显趋于平稳；在中等量脑干出血（10ml-14ml左右）症状较重者，大剂量持续应用白蛋白，一般在3-4周左右部分病人生命体征渐趋于平稳。同时还需加强护理：要给病人按时翻身扣背，防褥疮，按摩，预防关节炎和肌肉萎缩。饮食上也要以高蛋白质、易消化为主。脑干出血的病人出现昏迷早且重，脑干功能尤其容易在短时间内衰竭，导致呼吸、心跳骤停。
（神经外科 撰稿）
